9月14日，广州市应急管理局网站公布了《广州地铁二十一号线神舟路站“7.30”在建出入口挡水墙倒塌致地铁进水一般事故调查报告》。调查认定，广州地铁21号线神舟路站“7·30”在建出入口挡水墙倒塌致地铁进水一般事故是一起以局部强降雨为诱因的生产安全责任事故。 

  7月30日12时46分许，因突降暴雨，位于广州地铁21号线神舟路站在建Ⅳ号出入口地平面挡水墙被积水冲垮倒塌，地表积水下泄到基坑后通过过道涌入车站，造成21号线黄村站至苏元站共6个站暂停营运7小时，直接经济损失91.15万元。事故发生后，省、市领导分别针对该起事故作出批示。

  经市政府批准，成立由市应急管理局牵头，市公安局、市交通运输局、市总工会、黄埔区政府有关同志组成的广州地铁二十一号线神舟路站“7·30”在建出入口挡水墙倒塌致地铁进水一
般事故调查组，事故调查组聘请市政工程、建筑结构设计、给排水等方面专家协助调查组工作，对该起事故的技术原因进行调查分析。市纪委监委成立监管责任追究审查调查组，同步开展调查，对相关单位和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。

  通过现场勘察、调查取证、专家论证等多项调查项目，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

  事故原因：环境因素叠加人为原因

  调查报告指出，神舟路站在建出入口施工区域位于局部地势最低点，由于短时强降雨及排水管被封堵造成地表大量积水，积水冲垮Ⅳ号出入口防护墙后涌入基坑，冲垮基坑与站厅之间隔离墙的上部砖墙后，流入地铁站站厅，最终导致地铁站厅被淹。

  环境因素方面：

  1.当天广州黄埔区出现强降雨极端天气，当地联和街录得全市最大累积雨量 90.4mm 和最大小时雨量 74.4mm（12 时许至 13时许）。

  2.神舟路站在建Ⅳ号出入口位于局部地势最低点（Ⅳ号出入口地面标高 23.00m），科学大道西向东的雨水和神舟路北向南的雨水汇集到此地。

  3.在暴雨情况下，Ф1200 排水管在乌涌河边排水口会完全淹没于水面以下，河涌水对排水管道的流水存在一定顶托情形。

  人为因素方面：

  1.施工区域外集聚的雨水，通过工地西端被拆除的大门、南侧断开的石马以及漫过北端神舟路大门的防洪沙袋涌入场地。

  2.施工单位为防止施工区域泥浆水外溢污染乌涌，在 Y14 雨水井井底管口位置违规设置了挡水墙，降低了雨水管道排水能力。

  3. 施工单位自行设置的下部钢筋混凝土、上部砖砌复合临边防护墙，达不到原有的防淹能力。瞬间汇集的雨水骤然升高漫过防护墙顶，砖砌部分随后倒塌，雨水进入Ⅳ号出入口通道。

  4.神舟路站站厅与Ⅳ号出入口通道位置接口处，主要用于拦截Ⅳ号通道内基坑渗水及敞口范围降雨的挡水坎高度仅1.0m高，挡水坎上方加砌砖墙到顶仅作为空间隔离，在短时间大量雨水涌入Ⅳ号出入口通道后，水头冲击和水压导致砖墙开裂渗漏并损毁，雨水进入车站站厅。

  事故暴露的主要问题涉及两家企业：项目部和监理单位

  调查报告指出，事故相关单位暴露的主要问题主要涉及两家企业，分别为中铁隧道集团三处有限公司（项目部）、石家庄铁源工程咨询有限公司。

  其中，中铁隧道集团三处有限公司（项目部）安全风险辨识不足，在变更施工流程后，未根据季节变化（汛期）采取相应的安全施工措施。现场管理不到位，在排水不符合要求的情况下，违规采取封堵排水管截留泥水，停用该排水方式后，未能及时拆除管道挡水墙。而且，隐患排查不到位，汛期到来后及郑州地铁淹水倒灌事件后仍未认真开展安全隐患排查，未能及时发现并消除排水管封堵、防护墙达不到原有的防淹能力的安全隐患。

  另外，石家庄铁源工程咨询有限公司在Ⅳ号出入口建设过程中，未能有效履行监理安全责任，未能排查发现雨水井违规封堵的隐患问题，对于施工单位在拆除原防护墙后，对敞口段基坑西侧缺口未经设计变更加建复合材料临时防护墙的问题未及时发现并纠正，致使该防护墙最终无法起到防淹作用，积水冲垮防护墙进入地铁站厅。

  处理建议：给予施工单位、监理单位行政处罚

  调查报告对事故有关责任单位及责任人员给出处理建议。其中，中铁隧道集团三处有限公司，作为事故发生项目承担施工任务单位，报告建议由黄埔区应急管理局给予行政处罚。石家庄铁源工程咨询有限公司，作为建设单位委托的土建施工监理单位，报告建议由黄埔区应急管理局给予行政处罚。

  个人方面，对于中铁隧道集团三处有限公司总经理，建议由黄埔区应急管理局对其进行行政处罚。对于中铁隧道集团三处有限公司项目经理，建议由广州市交通运输局依法对其进行行政处罚。对于中铁隧道集团三处有限公司项目副经理、实际负责人，建议由广州市交通运输局依法对其进行行政处罚。

  另外，建议给予党纪政纪处分的人员包括：中铁隧道局集团有限公司副总经理，中铁隧道集团三处有限公司副总经理兼华南指挥长，中铁隧道集团三处有限公司项目技术负责人，石家庄铁源工程咨询有限公司驻该项目总监代表。

  报告提到，市纪委监委针对此次事故成立了追责问责调查组，独立开展调查，对属地监管部门和广州地铁集团的追责建议将由其专门小组另行公布。

  建议：广州地铁应急处置果断值得推广

  1. 本次事故在广州地铁在建史上无先例，当积水漫过挡水坎，进入运营站厅，地铁集团与项目部分别启动应急相应，同时抽调大量人员，及时疏散乘客，局部停运地铁列车，应急快，抢险快，无人员伤亡，应急处置果断，值得总结和推广。建议广州地铁集团有限公司认真总结此次案例，修订完善应急处置预案，在全系统推广运用。

  2. 建议责成中铁隧道集团三处有限公司向中铁隧道局集团有限公司作出深刻书面检查，认真总结和吸取事故教训，加强和改进本单位及所属企业安全生产和应急管理工作。

  3. 建议广州地铁集团有限公司将此次事故在全集团及所有在建项目内通报，再次开展警示教育，举一反三，深刻汲取事故教训，认真排查并及时消除各易涝点及事故隐患，杜绝类似事故
再次发生。

  事故主要教训

  调查报告指出，本次事故发生在郑州地铁 5号线“7.20”事件以后，全国正对地铁防汛进行大排查、大整治之际，社会舆论关注度高，事故虽未造成人员伤亡，但也给我们敲响了警钟，安全生产工作时刻都不能麻痹，尤其是事故暴露出的施工单位未经设计变更擅自施工的问题、违规封堵雨水井违规排放问题、周边排水能力规划不足以应对强降雨等问题，也证明了相关单位在应对极端天气的初判和准备上仍有不足，“一线三排”仍有不到位的地方。

  （一）各参建单位没有牢固树立“人民至上、生命至上、 安全发展”的理念。参建各单位没有牢固树立以人民为中心的发展理念，没有坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线，生命至上的安全发展意识不强。企业风险意识不足，隐患排查流于形式，安全管理不到位、不按设计图纸施工、违规违法行为多发，“一线三排”机制不落实。

  （二）各参建单位防汛意识不强。在汛期来临后，没有及时转变施工观念，特别是现阶段正处于“七下八上”防汛关键期，多地持续遭遇强降雨、内涝，仍存惯性思维、麻痹大意，没有充分认识到雨季对项目的影响，盲目赶进度，随意应对排水检查。

  （三）吸取事故教训不认真，落实防范措施不彻底。7月20日郑州地铁淹水倒灌事件发生后，习近平总书记作出重要指示。7月26日，国务院安委会办公室、国家防汛抗旱总指挥部办公
室、应急管理部、交通运输部联合召开全国城市地铁安全防范专题视频会议，对加强城市轨道交通防汛工作和汛期安全生产工作作出了明确安排。然而仅隔 4 天，即发生这次事故，影响极其恶劣，也充分暴露了建设单位及参建各方吸取事故教训不彻底、不认真，落实防范措施流于形式，未及时排查疏通排水管线，没有及时分析、提升出入口防淹能力，教训惨痛，发人深省。

  事故防范措施建议

  （一）立即组织开展全市在建地铁项目安全大检查。市交通运输部门要抓紧时间联合市水务等部门，对地铁在建工程建设项目及运营线路进行一次专项检查，密切关注恶劣天气信息，加强隐患排查，及时预警并启动应急预案。地铁集团要加强运营线路与在建工程结合部的挡水、防水、排水设施排查。重点检查出入口防汛措施落实情况、排水管网清疏情况、出入口与站厅隔离情况；施工单位要提升基坑围护结构上封闭的防护墙、运营线与在建工程结合部设置的挡水坎和隔离墙应提高应对极端天气的能力；水务部门要加强对施工区域内及周边雨水排水系统的巡查养护。对现场检查发现的事故隐患要及时提出整改要求并督促建设单位整改到位，举一反三，消除隐患。

  （二）强化应急救援准备，提升应急响应处置能力。地铁集团要切实负起安全生产主体责任，对运营安全隐患进行再排查再整改。要全面排查地势低洼车站、场段、过渡段、长大区间等重点区域排水设施设备能力，不满足防汛要求的，要抓紧更换补强。要加强与水务、市政等部门对接，全面排查排水管道与周边市政给排水管网连通情况，尚未连通或者连通不畅的，要立行立改。要全面排查运营线路与在建线路连接处封堵情况、出入场线等重点区域的挡水设施，坚决防止雨水倒灌。对重要、敏感、可能受影响区域的在建工程防台防汛预案、应急人员、物资、设备等加强检查。及时掌握气象部门公布的洪涝、气象灾害等自然灾害预警信息，强化风险分析，妥善做好人员转移安置等准备工作，确保各项应急准备切实有效。

  （三）在规划、设计、建设阶段加强防洪安全工作。地铁集团牵头在线路设计各阶段需编写防洪涝专篇，专篇中应有周边自然水体环境的描述。行车组织设计应充分考虑抢险临时行车组织方案，预留更多的临时交路组织条件，减小故障影响范围。对防洪风险较大的 U 型槽结构侧壁、地下设施出入口进行加高或增设钢筋混凝土挡墙等防淹设施，确保侧壁、挡墙高于周边地面标高1.5米以上；对低洼的地面设施，采取在四周加设钢筋混凝土挡墙等方式，提升安全值；对于周边地形变化较大、无周边洪水位数值参考的设施，再次组织防洪评估。同时，研究在 U 型槽端部增设防淹板。

  （四）探索引入防汛新技术。地铁集团牵头在各口部采用根据水位可自动升降的防淹挡板；在地面洪涝成灾等极端情况下，可充分利用口部人防门的挡水功能。研究增加摄像头监控、电子主动监测水位的方案。在市政设施不完善的区域，区间线路最低点及每个站外低点设置水位监测装置。在出入口和风亭附近，在摄像头观察范围内，做好水位标记线，大雨情况，通过摄像头可以观察到水位高度情况。